一、本次《人身保險傷殘評定標準》修訂的背景？

    《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》(以下簡稱“原標準”)作為商業保險意外險領域殘疾給付的行業標準，由中國人民銀行1998年公布、中國保監會1999年轉發，原標準在規范意外險業務發展和促進保險保障功能發揮方面起到了積極作用。但伴隨保險覆蓋面不斷擴大，國家有關部門相繼出臺殘疾分類、等級評定標準，原標準中殘疾項目劃分較寬泛、給付范圍不足、部分條目操作性欠佳，容易引發理賠糾紛和訴訟，已不能適應行業發展和消費者的現實需求，需要進行全面修訂。

    2008年下半年開始，中國保險行業協會(以下簡稱“中保協”)就啟動了對原標準的修訂準備工作，廣泛征求了保險公司和再保險公司對原標準使用中存在問題的意見以及相關修訂建議，并在北京、上海等地走訪調研了多家業內公司及外部專業機構，同時集合行業力量廣泛收集和研究了國內外的相關殘疾標準，陸續形成了多個調研及研究報告。2012年初，中保協在中國保監會的指導下，結合意外險市場發展的最新實踐以及廣大消費者的訴求，正式成立了人身保險殘疾給付標準修訂項目組，專題研究制定行業新標準，建立和完善了工作機制和組織架構。為確保新標準符合現代醫學對殘疾研究的最新進展和技術標準，中保協專門成立了“中國保險行業協會醫學專家咨詢委員會”，從中國法醫學會、中國殘疾人康復協會殘疾分類研究專業委員會、北京地區全國知名醫院聘請專家教授，對新標準研究制定工作提出專業和權威意見。經過多方共同努力，項目組經過反復研究和論證，制定并形成了《人身保險傷殘評定標準》(以下簡稱“新標準”)。

    二、新標準的出臺重要意義？

    新標準吸收和借鑒了國內外有關殘疾評價標準的最新成果和經驗。其發布和推廣一是有利于進一步增加意外險產品的保障功能，擴大意外傷殘保障范圍，切實提升保險消費者的保障權益和滿意度；二是有利于一定程度上減少因與國家相關標準之間的差異，而產生的不必要的糾紛與爭議；三是有利于進一步提升意外險傷殘理賠管理的規范性和標準化水平，為未來意外險數據規范、收集和分析提供基礎，進而完善意外險產品定價機制，推動意外險經營與管理升級。

    三、新標準制定的原則和思路？

    新標準的制定遵循以下三項原則：

    1、科學性原則。科學反映殘疾研究的最新進展，確保每一項標準都有理論和技術方法支持。避免“全或無”的賠付情況，細化定量指標，增加殘情條目的可操作性。

    2、兼容性原則。與原標準有關保障內容保持兼容性和承接性，在堅持商業保險風險定價原則下，參考其他國家標準關于殘疾標準的條目設置及有關規定，使之進一步符合消費者需求和保險公司業務實踐。

    3、嚴謹性原則。殘情條目描述規范，符合國際慣例和國內現狀；減少新標準主要呈現三個方面的變化和特點：

    一是標準的體例進一步完善。參照國家殘疾標準的名稱寫法，將原《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》修改為《人身保險傷殘評定標準》。增加了前言、標準適用范圍、術語定義、內容結構和評定原則，以及相關條目的釋義。

    二是擴大了殘疾覆蓋門類、條目和等級。對人身保險殘疾覆蓋門類、條目和等級進行了充分“擴容”。新標準改變了原表以肢體殘疾、關節功能喪失為主的情況，增加了神經精神和燒傷殘疾，擴大了胸腹臟器損傷、智力障礙等殘疾范圍，覆蓋了包括神經系統、眼耳、發聲和言語、呼吸系統、消化系統、泌尿和生殖系統、運動、皮膚等結構和功能等8大門類；新標準細化了原表廣受爭議的中樞神經系統機能或胸、腹部臟器機能極度障礙的有關描述；增加了原表未包括的8-10級的輕度殘疾保障，針對1-10個等級明確了100%-10%的給付比例；新標準由原來的7個傷殘等級、34項殘情條目，大幅擴展到10個傷殘等級、281項傷殘條目。

    三是借鑒最新國際標準的理論和方法。結合中國國情，引入世界衛生組織的殘疾評定及描述方法——《國際功能、殘疾和健康分類標準》(ICF)，科學全面地對各類殘情進行系統性表述。ICF是世界衛生組織集合上千位專家形成的先進殘疾分類標準，全球已有60多個國家和地區在各種領域進行應用。此次修訂引入了《國際功能、殘疾和健康分類標準》，使得新標準在殘情表述的完整性和系統性方面獲得了質的飛躍，符合國際殘疾評定系統的發展趨勢，為今后標準的進一步完善奠定了堅實基礎。此外，結合國內的實際情況，項目組還對ICF的代碼體系進行了擴展，獲得了世界衛生組織中國專家組的肯定。

    殘疾給付項目描述中的模糊詞匯和定性描述；避免人為解釋，減少業務實踐中的理賠爭議和糾紛。

    總體思路：以擴大原標準的殘疾項目覆蓋范圍、提高消費者保障程度為方向。在修訂過程中，合理評估和借鑒其他國家標準，積極吸收國際先進經驗，科學引入世界衛生組織《國際功能、殘疾和健康分類標準》(ICF)的相關標準，合理確立擴項后保障范圍，促進意外險業務平穩發展。

    四、新標準相對于原標準的主要變化和特點？

    新標準主要呈現三個方面的變化和特點：

    一是標準的體例進一步完善。參照國家殘疾標準的名稱寫法，將原《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》修改為《人身保險傷殘評定標準》。增加了前言、標準適用范圍、術語定義、內容結構和評定原則，以及相關條目的釋義。

    二是擴大了殘疾覆蓋門類、條目和等級。對人身保險殘疾覆蓋門類、條目和等級進行了充分“擴容”。新標準改變了原表以肢體殘疾、關節功能喪失為主的情況，增加了神經精神和燒傷殘疾，擴大了胸腹臟器損傷、智力障礙等殘疾范圍，覆蓋了包括神經系統、眼耳、發聲和言語、呼吸系統、消化系統、泌尿和生殖系統、運動、皮膚等結構和功能等8大門類；新標準細化了原表廣受爭議的中樞神經系統機能或胸、腹部臟器機能極度障礙的有關描述；增加了原表未包括的8-10級的輕度殘疾保障，針對1-10個等級明確了100%-10%的給付比例；新標準由原來的7個傷殘等級、34項殘情條目，大幅擴展到10個傷殘等級、281項傷殘條目。

    三是借鑒最新國際標準的理論和方法。結合中國國情，引入世界衛生組織的殘疾評定及描述方法——《國際功能、殘疾和健康分類標準》(ICF)，科學全面地對各類殘情進行系統性表述。ICF是世界衛生組織集合上千位專家形成的先進殘疾分類標準，全球已有60多個國家和地區在各種領域進行應用。此次修訂引入了《國際功能、殘疾和健康分類標準》，使得新標準在殘情表述的完整性和系統性方面獲得了質的飛躍，符合國際殘疾評定系統的發展趨勢，為今后標準的進一步完善奠定了堅實基礎。此外，結合國內的實際情況，項目組還對ICF的代碼體系進行了擴展，獲得了世界衛生組織中國專家組的肯定。

    五、國際上保險傷殘標準的主要做法和情況？

    世界各主要國家保險市場對于保險產品合同中殘疾程度和給付比例行業標準管理模式差異較大。根據國際保險市場上是否有統一的殘疾給付標準，及是否與國家社會保障類相關殘疾標準相互借鑒等進行分析，可分為三種類型。

    (1)商業保險市場有統一的殘疾給付標準，標準未參照政府相關社會保障標準，這一類型的市場主要包含臺灣地區和韓國。

    (2)商業保險市場沒有統一的殘疾給付標準，保險公司參照政府相關社會保障標準自行制定。主要代表是香港地區和新加波。

    (3)商業保險市場沒有統一的殘疾給付標準，各保險公司獨立制定，且不參照政府相關社會保障標準。主要代表是日本、德國和北美地區。

    綜合分析各主要國家商業保險殘疾標準做法，從保障范圍角度來講，絕大部分國家或地區的殘疾標準均包含了視覺、聽覺語言、肢體及手足的缺失與功能喪失，但包含臟腑、精神、皮膚、燒傷等相關殘疾項目的國家較少；在某些市場，保險公司在制定殘疾給付標準時雖然一定程度上借鑒了政府或權威部門有關傷殘鑒定的一些標準，但總體來講保險業標準的條目數量少于各國有關社會保障體系的條目數量。

    一些國家和地區特別是亞洲國家和地區，在近些年也根據國內保險市場實際情況，對保險業的殘疾給付標準進行過相應修訂。目前，我國新標準在傷殘分類、殘情條目以及保障覆蓋范圍上應當說處于世界同業標準的先進水平。

    六、本次修訂引入世界衛生組織《國際功能、殘疾和健康分類》(ICF)相關標準的重要意義和作用？

    在本次修訂工作中我們引入了世界衛生組織2001年頒布的《國際功能、殘疾和健康分類》(ICF)的相關標準和編碼系統，這是國際上保險行業第一次在殘疾給付標準的制定工作中引入該標準。不僅有利于新標準全面、系統、規范的進行殘情描述，合理增加殘疾條目；也有利于我國保險業提升行業管理水平，提高保險公司理賠的可操作性和準確性，建立和推廣行業統一的先進編碼技術，將改善行業理賠管理的規范化水平。（來源:中國保險行業協會）